SPO Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Anak

Berikut saya lampirkan contoh dokumen pokja AP tentang SPO Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Anak. Untuk Link download dokumen dalam format ms word, pada akhir artikel.

SPO Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Anak by otodidakblend on Scribd

Pengertian
Asesmen awal pasien rawat inap adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau dapat lebih cepat sesuai kondisi pasien.

Tujuan
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien.

Kebijakan
Sesuai SK tentang Asesmen Pasien

Prosedur
Tahapan asesmen berupa:
1) Keluhan Utama
2) Riwayat Penyakit Saat Ini
3) Riwayat Kesehatan yang Lalu:
• Penyakit waktu kecil
• Dirawat di Rumah Sakit
• Riwayat alergi: Obat, makanan, udara, debu, dan lain-lain
• Obat yang masih digunakan saat ini
4) Riwayat Penyakit Keluarga
5) Riwayat Kelahiran
• Anak ke berapa dari berapa saudara
• Cara kelahiran: spontan atau yang lainnya
• Umur kelahiran: cukup bulan, kurang bulan
• Kelainan bawaan: bila ada sebutkan kelainan apa
6) Riwayat Imunisasi
7) Riwayat Tumbuh Kembang Anak
• Pertumbuhan gigi pertama
• Berjalan sendiri
• Mulai bisa membaca
• Mulai bisa duduk
• Mulai bisa bicara
8) Riwayat Psikososial
9) Kebutuhan Dasar Saat Ini
10) Keadaan umum:
• Kesadaran; GCS
• Tanda Vital: Tekanan Darah; Nadi; Frekuensi Nafas; Suhu
• Berat Badan; Tinggi Badan
• Lingkar Kepala; Lingkar Dada; Lingkar Perut
11) Pemeriksaan Fisik:
• Bentuk ubun-ubun: cekung; rata; menonjol
• Rambut: hitam; merah; tipis; tebal
• Hidung: normal; bengkok; beringus; merah
• Mulut: bersih; kotor; lainnya
• Gigi: normal; karies
• Ekstremitas: normal/ kelainan
• Kuku: bersih/ kotor
• Turgor Kulit: baik; sedang; kurang
• Kelembaban: baik/ buruk
• Warna Kulit: merah muda; pucat
• Bentuk Dada: simetris; asimetris
• Lanugo: Ya/ tidak
• Tali Pusat: basah; kering; bau
• Anus: normal/ kelainan
• Pernafasan: normal; sesak; batuk
• Sirkulasi: baik; odem; sianosis
• Penglihatan: baik; rusak; pakai alat bantu
• Pendengaran: baik; rusak; pakai alat bantu; keluar cairan
• Gastrointestinal: normal, reflusk; nausea
• Defekasi: normal; retensi; diare
• Miksi: normal; retensi; inkotinensia
• Refleks Menelan: normal; sulit; rusak; ada kelainan
• Refleks Menangis: kuat; lemah; merintih
• Refleks Menoleh: kuat; lemah
• Refleks Menghisap: kuat; lemah; lainnya
• Refleks Genggam: kuat; lemah
• Refleks Babinski: ada/ tirdak
• Refleks Moro: ada/ tidak
• Tonic neck: ada/ tidak
• Pola Tidur: normal/ masalah
• Bicara: normal/ gangguan
12) Penilaian Risiko Jatuh pada Anak
Resiko Jatuh Humpty Dumpty: Resiko rendah 0 – 6; Resiko sedang 7 – 11; Resiko Tinggi > 12
13) Penilaian Tingkat Nyeri
a. Apakah ada keluhan nyeri/ tidak
b. Bila ada nyeri:
 Anak usia > 9 tahun: Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale (0-10)
 Anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
 Anak < 3 tahun gunakan asesmen FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
c. Lokasi
d. Nyeri berpindah/ tidak
e. Berapa lama nyeri dirasakan: < 3 bulan/ akut; > 3 bulan/ kronis
f. Rasa nyeri: tajam, tumpul, seperti ditarik, ditusuk, dipukul, dibakar, berdenyut, kram
g. Frekuensi: jarang, hilang timbul, terus menerus
h. Seberapa sering mengalami nyeri? Berapa lama? Setiap 1-2 jam; 3-4 jam; < 30 menit; > 30 menit
i. Apa yang membuat nyeri berkurang/ bertambah
14) Skrining Nutrisi
Indikator penilaian nutrisi:
1. Apakah Indeks Mas Tubuh (IMT) < 18,5 kg/m2 atau ≥ 25 kg/m2
2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir?
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat?
• Cara Menghitung: IMT = BB/TB2 dalam M
• Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka harus dikonsultasikan ke Gizi

Unit Terkait
1. Unit Rawat Inap
2. HCU
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan
5. Unit Rekam Medis

Download SPO Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Anak Format Ms Word