SPO Asesmen Pasien Rawat Inap Neonatus

Berikut adalah conto dokumen pokja Asesmen pasien tentang SPO Asesmen Pasien Rawat Inap Neonatus. Link download dokumen pada akhir artikel.

SPO Asesmen Awal Pasien Neonatus by otodidakblend on Scribd

Pengertian
Asesmen awal pasien rawat inap adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau dapat lebih cepat sesuai kondisi pasien.

Tujuan
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien.

Kebijakan
Sesuai surat keputusan direktur rumah sakit tentang kibijakan asesmen pasien

Prosedur
• Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatan
1) Anamnesis
a) Keluhan utama
b) Pernah dirawat: Ya/ Tidak; Indikasi rawat; status gizi ibu: baik/ buruk
c) Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Ada/ Tidak ada; Jenis obat
d) Kebiasaan ibu: Merokok, minum jamu, minuman beralkohol, dll
e) Riwayat persalinan: SC/ spontan kepala/ bokong/ VE/ FORCEP; Ketuban jernih/ hijau encer/ kental/ meconium/ darah/ putih keruh/ lain-lain; volume normal/ oligohidramnion/ polihidramnion; APGAR score
f) Antropometri BBL: BB, PB, LK, LD, LP
g) Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada/ ada, Diabetes/ Kanker/ Asma/ Hipertensi/ Jantung
h) Riwayat alergi obat/ makanan: Tidak ada/ ada, sebutkan
i) Riwayat transfusi darah: Tidak/ Ya, kapan, timbul reaksi/ tidak
j) Riwayat imunisasi: Tidak/ Ya, sebutkan
2) Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum
b) Kesadaran
c) GCS
d) Tanda vital
e) Berat Badan, Panjang Badan, Lingkar Kepala, Lingkar Dada, Lingkar Perut
f) Golongan Darah/ Rh (Bayi); Golongan Darah / Rh (Ibu); Golongan Darah / Rh (Ayah)
g) Sistem Genitourinaria
h) Sistem Reproduksi
i) Sistem Integument
j) Sistem Muskuloskeletal
3) Sosial dan Budaya
4) Respon emosi
5) Kebutuhan Belajar/ Edukasi
6) Hambatan Menerima Edukasi
7) Skrining Gizi
8) Penilaian Resiko Jatuh
Penilaian resiko jatuh pada neonatus menggunakan metode Humpty Dumpty: Resiko rendah 0 – 6; Resiko sedang 7 – 11; Resiko Tinggi > 12
9) Kenyamanan/ Nyeri
Penilaian nyeri pada neonatus menggunakan asesmen FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
11) Daftar masalah keperawatan
12) Rencana keperawatan
13) Perencanaan pulang
• Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal

1) Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum: Nadi, suhu, pernafasan; Kesan umum; Pergerakan; Kulit: warna; tonus; turgor; Suara: merintih/ keras; Sikap; Reflek: moro; menghisap; memegang; tonus leher

b. Kepala: bentuk; caput succedaneum; suturae; cephal hematom; fontanella; mata; telinga; hidung; mulut

c. Leher

d. Thorax

e. Abdomen

f. Genitalia: testis/ labia mayora

g. Anus/ rectum

h. Ekstremitas

i. Tulang Punggung

j. Anomali lain

2) Pemeriksaan Penunjang

3) Diagnosis Kerja

4) Diagnosis Banding

5) Penatalaksanaan/ Perencanaan Pelayanan

• Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien.

Unit Terkait
1. Perina
2. Unit Rekam Medis

Download SPO Asesmen Pasien Rawat Inap Neonatus Format Ms Word