SPO Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat

Pengertian

Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu tindakan melakukan penilaian alasan pasien datang berobat ke unit gawat darurat rumah sakit dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanannya, yang terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.

Asesmen awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian alasan pasien datang berobat ke unit gawat darurat rumah sakit pada saat pasien dilayani pertama kali di unit gawat darurat untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanannya.

Asesmen ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang alasan pasien berobat ke unit gawat darurat rumah sakit untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanannya.

Tujuan

1. Semua pasien yang dilayani harus teridentifikasi kebutuhan pelayanannya.

2. Semua pasien yang diterima di rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan gawat darurat dilakukan asesmen.

Kebijakan

Sesuai dengan SK Direktur No Tahun Tentang Kebijakan Assesmen Pasien

Prosedur

1. Dokter/Perawat melakukan asesmen awal terhadap setiap pasien gawat darurat

2. Asesmen awal keperawatan meliputi:

a. Anamnesis: Keluhan utama; riwayat penyakit sekarang; riwayat penyakit dahulu; riwayat penyakit keluarga; riwayat penggunaan obat; riwayat alergi.

b. Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan suhu

c. Kesadaran (GCS)

d. Tekanan intrakranial: Tidak ada kelainan; sakit kepala; muntah; pusing; bingung

e. Pupil: Normal; Miosis; Midriasis; Isokor; Anisokor

f. Neurosensorik/ Muskuloskeletal: Tidak ada kelaianan; spasme otot; Perubahan sensorik; Perubahan motoric; Perubahan bentuk ekstremitas; Penurunan tingkat kesadaran; Fraktur/ Dislokasi/ Luksasio; Kerusakan jaringan/ luka

g. Integumen: Tidak ada kelainan; Luka Bakar; Luka Robek; Lecet; Luka decubitus; Luka gangren

h. Turgor Kulit: Baik; Menurun

i. Edema: Tidak ada; Ekstremitas; Seluruh tubuh; Ascites; Palpebra

j. Mukosa mulut: Kering; Lembab

k. Pendarahan: Tidak ada; Ada (Jumlah; Warna)

l. Intoksikasi: Tidak ada; Ada (Makanan; Gigitan Binatang; Zat Kimia; Gas; Obat)

m. Eliminasi: BAB (frekuensi; konsistensi; warna); BAK (frekuensi; warna)

n. Respon Emosi: Kecemasan (sedang; berat; panik; sulit dinilai); Koping mekanisme (merusak diri; menarik diri/ isolasi sosial; pelaku kekerasan; sulit dinilai)

o. Penilaian Resiko jatuh: Metode Morse/ Humpty Dumpty

p. Penilaian Tingkat Nyeri:

a) Apakah ada keluhan nyeri/ tidak

b) Bila ada nyeri:

o Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (0-10)

o Pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale

o Pasien bayi dan anak usia < 3 tahun, gunakan asesmen FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

c) Lokasi

d) Nyeri berpindah/ tidak

e) Berapa lama nyeri dirasakan: < 3 bulan/ akut; > 3 bulan/ kronis

f) Rasa nyeri: tajam, tumpul, seperti ditarik, ditusuk, dipukul, dibakar, berdenyut, kram

g) Frekuensi: jarang, hilang timbul, terus menerus

h) Seberapa sering mengalami nyeri? Berapa lama? Setiap 1-2 jam; 3-4 jam; < 30 menit; > 30 menit

i) Apa yang membuat nyeri berkurang/ bertambah: kompres hangat/dingin; aktivitas dikurangi/ bertambah

q. Daftar Masalah Keperawatan

r. Rencana Keperawatan

s. Kolaborasi

3. Asesmen awal medis meliputi:

a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, HPHT, taksiran partus, riwayat obstetri)

b. Pemeriksaan fisik

1) Primary survey (untuk pasien dengan penurunan kesadaran)

2) Status generalis

3) Status obstetrik/ ginekologi (untuk pasien kebidanan)

4) Status lokalis

c. Pemeriksaan Penunjang

d. Diagnosis Kerja

e. Diagnosis Banding

f. Penatalaksanaan di IGD

g. Tindak Lanjut (pulang/ pulang paksa/ rujuk/ meninggal/ rawat (rawat inap/ kamar operasi/ HCU/ VK/ PERINA)

h. Konsul Dokter Spesialis

4. Pada pasien dengan kasus lama, dilakukan asesmen ulang untuk mengevaluasi pelayanan/ pengobatan telah didapatkan dan ditanya hasilnya. Jika tidak ada perubahan, ubah rencana dalam upaya mencari diagnosis dan terapi serta jika dipandang perlu dapat dilakukan konsul kepada dokter spesialis ataupun rujuk.

5. Hasil asesmen medis dan keperawatan pasien gawat darurat didokumentasikan dalam rekam medis pada form yang telah tersedia.

6. Hasil asesmen diinformasikan kepada pasien/ keluarga dan didokumentasikan dalam rekam medis.

Unit Terkait

1. IGD

2. Unit Rekam Medis

SPO Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat by otodidakblend on Scribd

Download SPO Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat Format Ms Word