SPO Asesmen Ulang Pasien
SPO Asesmen Ulang Pasien
Pengertian
Asesman ulang pasien adalah proses pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologi dan sosial serta riwayat kesehatan pasien, hasil analisa dan intervensi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif yang dilakukan terus menerus di berbagai keadaan gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap, perawatan terencana dan berkesinambungan.
Tujuan
1. Asesmen ulang menghasilkan keputusan kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan
2. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
3. Guna mendapatkan pengobatan dan pelayanan yang efektif
4. Untuk mengembangkan rencana perawatan guna memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi untuk melanjutkan pengobatan atau pemulangan
Kebijakan
Sesuai Surat keputusan direktur tentang kebijakan asesmen pasien.
Prosedur
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
c) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
1. Nilai ulang status kesadaran
2. Pertahankan patensi jalan napas
3. Pantau kecepatan dan kualitas pemapasan
4. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5. Pantau Wama dan suhu kulit
6. Nilai ulang dan catat tanda vital
d) Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan setiap hari atau lebih sering, tergantung kondisi pasien, rencana terapi dan kebutuhan individual pasien.
e) Pada kondisi kegawatan, asesmen ulang dilakukan untuk menentukan kondisi kegawatan, rencana terapi, mempertimbangkan pemindahan ruang perawatan atau mempertimbangkan konsul dengan dokter lain.
f) Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan setiap hari.
g) Pada hari libur asesmen ulang bisa dilakukan oleh petugas yang jaga dan diverifikasi oleh DPJP.
h) Dokter melakukan asesmen ulang meliputi perjalanan penyakit, tanda-tanda vital, skor nyeri, respon dan efek samping terapi, tanda kegawatan dan pemeriksaan fisik.
i) Perawat melakukan asesmen ulang pasien meliputi: keadaan umum, tanda-tanda vital, respon nyeri, resiko jatuh dan respon terhadap tindakan medis yang diberikan, sesuai dengan program dokter atau perawat.
j) Petugas gizi melakukan pengkajian ulang pada pasien dengan gangguan gizi untuk menilai respon pasien terhadap program nutrisi yang diberikan.
k) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan asesman ulang dalam interval tertentu selama perawatan berdasarkan kondisi pasien.
l) Asesmen ulang didokumentasikan dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/ atau keluarga.
g. Tinjauan/ ulasan sistem organ
Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
m) Semua informasi didokumentasikan dalam rekam medis dan ditandatangani oleh dokter dan perawat.
Unit Terkait
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. IGD
4. HCU
5. VK
6. OK
7. Unit Gizi
8. Unit Rekam Medis
SPO Asesmen Ulang Pasien by otodidakblend on Scribd
Download SPO Asesmen Ulang Pasien
